您好,欢迎访问我们的网站 !

云南省省本级城镇职工医疗保险常见问题解答

第一部分  医疗保险经办服务常见问题解答

一、城镇职工基本医疗保险如何缴费?

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以职工上年度工资总额作为基数,按10%的比例缴纳;在职职工以本人上年度工资总额作为基数,按2%的比例缴纳;退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

二、城镇职工基本医疗保险基金如何构成?

城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

三、城镇职工基本医疗保险的个人账户划账比例?

按参保人员的年龄,以不同比例划入个人帐户:35周岁(含35周岁)以下按本人缴费工资的3.5%划入;35岁至50岁(含50岁)的按4%划入;50周岁至60周岁的按4.5%划入;退休人员按个人退休金总额的4.5%划入个人帐户。

四、参保人员到省级定点医疗机构普通门诊及急诊如何结算?

参保人员在省级定点医疗机构发生的符合基本医疗服务项目和医疗保险药品目录范围内的普通门诊、急诊费用,由社会保障卡上的个人账户资金支付,个人帐户支付完后,由参保人员使用现金自付。

因门诊特殊检查的,个人自付比例30%,统筹基金支付70%。

五、参保人员门诊抢救如何结算?

参保人员门诊抢救费用结算享受基本医疗保险住院待遇。如门诊抢救后直接住院,则视为一次住院,只交纳一次起付标准,门诊抢救费用与住院费用一并结算。

六、参保人员特殊病门诊补助病种有哪些?

参保人员特殊病门诊补助病种为:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。

七、参保人员特殊病门诊补助病种有哪些?

参保人员慢性病门诊补助病种为:精神病(精神病分裂症、情感性精神障碍)、癫痫、帕金森氏病(震颤麻痹)、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外(脑出血、脑梗塞)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIº、IIIº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。

八、参保人员特殊病门诊如何结算?

持有特殊病就诊证的参保人员,在省级定点医疗机构发生的门诊医疗费,按照住院待遇结算,起付标准为880元。

九、患慢性病的参保人员如何享受门诊待遇?

持有慢性病就诊证的参保人员,到省级定点医疗机构就医,待遇如下表:

表一:省本级慢性病门诊待遇执行表

年度内就诊

起付标准300.00元

起付标准以上的支付比例

统筹基金支付限额

个人自付

统筹支付

单个病种

20%

80%

2000.00元

两个以上病种

每增加一个病种,报销增加1000.00元,年度最高支付限额为5000.00元

十、基本医疗保险住院待遇标准?

基本医疗保险统筹共付最高限额为8万元,起付标准及支付比例详见下表。

表二:基本医疗保险起付标准执行表

年度内住院

三级医院

二级医院

一级医院

第一次住院

880.00元

550.00元

400.00元

第二次住院

264.00元

165.00元

120.00元

第三次住院

0.00元

0.00元

0.00元

70岁以上老年人第一次住院起付线减半执行。

表三:基本医疗保险住院费个人自付执行表

年度内就诊

参保人自付比例

三级医院

在职15%

退休11%

二级医院

在职12%

退休8%

一级医院

在职9%

退休5%

十一、参保人员住院使用甲类、乙类药品、进行特殊检查、特殊治疗、使用医用耗材如何结算?

目前,使用甲类药品按照基准报销比例进行报销。使用乙类药品,由个人先自付3%;做特殊检查、特殊治疗,由个人先自付10%;参保人员使用医用耗材,国产耗材个人先自付10%,进口耗材个人先自付20%,剩余的费用再按照基准报销比例进行报销。

十二、参保人员尿毒症透析治疗费用如何结算?

尿毒症透析治疗实行定额包干,标准(总费用)为:三级医院全年每人72000元(每月6000元),二级医院全年每人66000元(每月5500元),一级或其它医疗机构全年每人60000元(每月5000元)。

血液透析个人按次定额付费,即:三级医院每次透析个人支付60元,二级医院55元,其它医疗机构50元。腹膜透析个人按月定额付费,即:三级医院个人自付600元,二级医院550元,其它医疗机构500元。(红字删除)

血液透析包干费用包括:透析治疗费、透析监测费、检查化验费(肾功能全套、肝功全套、血常规、铁钙磷测定、透后肾功)、透析液、相关耗材及辅助用药(肝素、盐水、代血浆、富马酸亚铁、叶酸、碳酸钙D3、硫糖铝)。

腹膜透析包干费用包括:透析液、碘伏帽、外接短管、管路夹、腹膜透析随防和检查化验费、其它相关辅助用药。

患者实行定点就医,每人只能选择一家定点医疗机构进行透析治疗。如有变更需要的,可填写《透析治疗定点医疗机构变更表》,由单位经办人或本人到医保中心参保管理窗口办理,办理后次月生效。

十三、十八种重大疾病指哪些?报销政策是什么?

十八种重大疾病指肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、结肠恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤、子宫颈恶性肿瘤、子宫恶性肿瘤、肝恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑栓塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血。

报销政策是:政策范围内住院费(扣除全自费的剩余费用),报销比例达不到90%的由基本医疗保险统筹基金补助到90%,取消医保基金最高支付限额。

十四、参保人员慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品补助政策是什么?

参保人员经定点医疗机构注册医生诊断患慢性粒细胞性白血病,并符合中华慈善总会“格列卫/达希纳患者援助项目”的援助标准,可享受补助。每个补助周期内,统筹基金最高补助限额为:格列卫50064元,达希纳76923元。不累计起付标准和最高支付限额。

十五、参保人员重性精神病的报销政策是什么?

重性精神病患者实行定点就医,一个年度内,重性精神病患者急性期限享受一个周期住院治疗,时间为30天,如病情需要,经定点医疗机构申请,患者所属统筹地区医保经办机构批准,可延长至45天,并相应调整住院治疗包干费用。住院治疗包干费用为:三级医院每人次7500元,二级医院每人次6500元,一级医院每人次5500元。其中:统筹基金支付90%,个人自付10%。重性精神病稳定期在定点医疗机构门诊所发生的医疗费用,符合病种支付范围的医药费,按现行精神病(慢性病)门诊待遇执行。

十六、参保人员省内异地就医如何办理?

使用个人帐户省内异地普通门诊或定点药店购药无需审批或报备;需住院时电话或传真登记备案,登记有效期为30天(30天满未发生住院自动失效,需要再次入院时另行在参保管理部再次登记备案)。

十七、参保人员省内异地就医费用如何结算?

原则是“参保地待遇、就医地管理”,在开通异地联网的两定机构可刷卡即时结算,不需要个人垫付费用,只需支付自己承担的费用。

十八、参保人员跨省至广州异地就医结算范围和办理人员?

省本级与广州市异地就医联网启动后,省本级参保人员在广州市定点医疗机构发生的住院即时结算,参保人员缴纳个人负担费用后即可办结出院手续。省本级下列人员可办理在广州市的异地就医:退休后异地安置在广州、在职长期驻广州工作、符合转广州异地住院条件及其他符合办理到广州异地就医的参保人。

十九、参保人员跨省至广州异地就医待遇标准?

省本级参保人员到广州异地就医住院结算时,按就医地(即广州)医疗保险政策执行基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围及其支付标准;按参保地(即省本级)政策执行起付标准、最高支付限额、报销比例等其它医疗保险待遇。

二十、参保人员跨省至广州异地就医流程?

省本级参保人员需到广州异地就医,首先到省医保中心办理备案手续,领取《云南省城乡基本医疗保险泛珠异地就医卡》。未办理《异地就医卡》,在就医地定点医疗机构发生异地门诊抢救并住院治疗的,本人或亲属在5个工作日内向省医保中心办理异地备案手续,即时结算医疗费。参保人员异地就医时,持居民身份证、《异地就医卡》在就医地定点医疗机构即时结算医疗费用,享受医疗保险待遇。

二十一、广州异地就医即时结算定点医疗机构范围?

目前,广州市开通44家定点医疗机构提供省本级参保人员异地就医即时结算,具体名单如下:中山大学附属第一医院、中山大学孙逸仙纪念医院、广东省人民医院、广东省中医院、广州市第一人民医院、广州医学院第一附属医院、广州军区广州总医院、中山大学肿瘤防治中心、中山大学中山眼科中心、广州市第八人民医院、广东省中医院二沙岛分院、中山大学附属口腔医院、广东省第二中医院、越秀区大新街社区卫生服务中心、南方医科大学珠江医院、中国人民解放军第四二一医院、广州市红十字会医院、广州医学院第二附属医院、广州医学院第一附属医院海印分院、广州医学院第三附属医院、广州医学院荔湾医院、广州造船厂医院、南方医科大学南方医院、广州中医药大学第一附属医院、中山大学附属第三医院、暨南大学附属第一医院、南方医科大学第三附属医院、广州颐康老年病医院、广州市黄埔区中医医院、黄埔区红山街社区卫生服务中心、广州开发区医院、广州市萝岗区红十字会医院、广州市南沙中心医院、广州市南沙区第一人民医院、从化市中医医院、广州市花都区人民医院、广州市中西医结合医院、花都区妇幼保健院(胡忠医院)、增城市妇幼保健院、广东省水电二局医院、广州中医药大学祈福医院、广州市番禺区中心医院、广州市番禺区何贤纪念医院、广州市番禺区中医院。

二十二、什么是大病补充医疗保险?

大病补充医疗保险是参保人员因患重病,在自然年度内发生的住院医疗费用超过基本医疗统筹基金最高支付限额的补充保险。省本级大病补充保险,为超过8万以上至33万元以内的医疗费用。

二十三、大病补充医疗保险费如何缴纳?

大病补充医疗保险费由参保单位和个人共同缴纳。

参保单位:按上年度昆明地区职工平均工资的0.6%×在职职工和退休人员的人数缴纳。

参保人员(含在职和退休人员):按个人每年12元缴纳。

二十四、大病补充医疗保险的待遇是什么?

省本级参保人员自然年度内在定点医疗机构发生超过基本医疗统筹基本最高支付限额8万元以上至33万元以内的符合规定的住院费用,由大病补充医疗保险基金支付90%,参保人个人负担10%。

二十五、社会保障卡的密码如何设定?

参保人员新办的社会保障卡初始密码均为六个‘0’,持卡人应及时修改密码,以保证个人帐户的安全。

二十六、社会保障卡如何解锁及注意事项?

社会保障卡在读卡器上输入密码时,累计三次输错密码,社会保障卡将被锁定,锁定后的社会保障卡,参保人员须带本人身份证及社会保障卡到省医保中心进行解锁。被锁定的社会保障卡有10次密码解锁机会,解锁不成功,社会保障卡将永久锁定并作废。

 

第二部分:医疗保险服务经办事项

一、用人单位新参保和信息变更

由参保管理部办理,联系电话:0871-67195871、67195875。

(一)用人单位办理新参保业务

提供单位正式书面申请、单位成立批文复印件、地方税务登记证副本复印件、组织机构代码证复印件、社会保险登记证复印件、单位人员花名册、单位职工上年度6月和12月工资表及单位上年度财务会计报表。

(二)单位新增人员参保业务

提供新参保登记表、个人信息电子数据盘、身份证复印件、劳动关系证明资料。

(三)职工医疗保险信息变更业务

1.单位合并、分立:提供单位书面申请、合并分立证明文件、人员名册。

2.个人停保:提供停保申请表、调令、解除劳动关系或死亡等证明文件。

3.个人退保:提供退保申请表。

4. 个人续保:提供续保申请表、调令等证明文件。

5.在职转退休:提供在职转退休申请表、退休审批表、退休证、最低缴费年限审批表。

6.个人参保信息变更:提供身份证复印件、社会保障卡。

(四)申办时间

每月1至15日(节假日顺延),由单位统一申办。

(五)办结时限

1.职工医疗保险新参保业务,个人新参保当月办结。

2.职工医疗保险变更业务,单位合并、分立、在职转退休当月办结;参保信息变更即时办结。

二、城镇职工特殊病、慢性病办理

由参保管理部办理,联系电话:0871-67195871、67195875。

(一)办理依据

《云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》(云人社发〔2013〕264号)、《云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》(云人社发〔2013〕289号)。

(二)办理流程

参保单位提交“两特病”申办所需资料 —〉参保管理部经办人员受理并初核资料 —〉专家组进行复审 —〉审核通过后制作就诊证并做系统登录 —〉发放“两特病”就诊证和病历本并退回未通过材料。

(三)单位需提交材料

1.初次申请及病种增加办理

《省级单位参保人员特殊病、慢性病申报表》、社会保障卡复印件、相关病种诊断证明材料(详情见文件,可登录云南省人力资源社会保障网查询)。

2.补办特殊病慢性病就诊证

单位证明、参保人社会保障卡复印件。

(四)申办时间

工作日均受理。

(五)办结时限

门诊特殊病,材料齐全情况下,办结时间为5个工作日;门诊慢性病,材料齐全情况下,办结时间为10个工作日。

三、城镇职工医疗费用手工报销办理

由离休干部医疗保障和待遇审核部办理,联系电话:0871-67195897。

(一)办理流程

参保单位经办人提交报销资料 —〉待遇审核部审核 —〉参保单位领取结算单或未通过审核的资料 —〉基金管理部完成审批流程后拨付报销费用至参保单位 —〉参保单位将费用兑现个人。

(二)单位需提交材料

1.异地就医费用报销

《省级机关事业单位异地就医申请表》、费用报销登记表、就诊医疗机构的出院证和诊断证明、费用发票及费用明细清单。

因急诊、外伤等原因没有办理异地就医备案手续的,除提供上述资料外,还应提供参保单位的“情况说明”、门诊病历本、急诊证明、住院病历首页(复印件)、相关部门出具的致伤原因证明。

2.转外住院费用报销

费用报销登记表、《云南省省直医疗保险转省外住院审批表》(原件)、就诊医疗机构的出院证和诊断证明、费用发票及费用明细清单。

3.门诊费用报销

费用报销登记表,门诊病历本、门诊处方或医疗费用清单等反映费用情况的原始单据,医疗费用发票(原件)。

4.住院费用报销

费用报销登记表、出院证和诊断证明(原件)、医疗费用发票(原件)、住院费用清单(每日明细清单或费用汇总清单)。

5.建国前退休干部费用报销

《建国前退休干部费用报销登记表》、医疗费用发票(原件)、处方或明细清单。

6.革命伤残军人费用报销

《革命伤残军人费用报销登记表》、医疗费用发票(原件)、处方或明细清单。

(三)申办时间

每月1至10日(节假日顺延)

(四)办结时限

次月1日起发放结算单。

四、城镇职工省内异地持卡就医(住院)备案办理

由参保管理部办理,联系电话:0871-67195871、67195875。

(一)办理流程

参保单位或个人通过电话或传真提供个人信息及住院信息     参保管理部直接开通。

(二)提交资料

1.社会保障卡复印件;

2.住院证复印件。

(三)申办时间

正常上班时间。

(四)办结时限

即时办结。

五、城镇职工转省外就医(住院)办理

由离休干部医疗保障和待遇审核部办理,联系电话:0871-67195897。

(一)办理程序及所需资料

参保人员到三级定点医疗机构就医   医疗机构的主治医师提出转院治疗的明确建议并负责填写《省直医疗保险转省外住院审批表》   转诊参保人员持《省直医疗保险转省外住院审批表》到医保中心办理备案手续    参保人员到省外就医。

(二)申办时间

正常上班时间。

(三)办结时限

即时办结。

六、社会保障卡经办管理

由省社会保障卡制作发行中心办理,联系电话:0871-67195991。

(一)服务项目及需提交材料

1.社会保障卡密码解锁或重新设置